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본인부담액 상한제 적용방법과 신청방법
본인부담액상한제(국민건강보험법 제44조 및 동법 시행령 제19조)는 국민건강보험법에 따라서 시행되는 의료비로 인한 가계의 부담을 덜어주는 제도입니다.
본인부담액상한제의 적용방법과 신청방법을 "국민건강보험공단"사이트와 "국민건강보험법"의 내용을 바탕으로 쉽게 정리해 보았습니다.
본인부담상한제란?
- 과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어 드리기 위하여 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하는 제도입니다.
- 단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실)입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인일부부담금 등 은 제외됩니다.
본인부담 상한액 기준
본인부담액 상한제 적용방법
- 사전급여
- 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2022년 기준 598만 원(2021년 584만 원)을 넘는 경우 환자는 598만 원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.
※ 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용 제외
[ 동일한 병원에서 진료 받고 본인부담금 총액이 상한액 기준을 넘어갈 경우 상한액까지만 부담하고 상한액을 넘어가는 진료비부터는 진료받고 있는 병, 의원에서 건강보험 공단에 진료비를 청구하여 받습니다.]
- 동일 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2022년 기준 598만 원(2021년 584만 원)을 넘는 경우 환자는 598만 원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병·의원에서 공단으로 청구합니다.
- 사후급여
- 당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음해 8월 말 경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.
[ 환자가 여러 병/의원에서 진료를 받고 본인부담금이 본인부담상한액을 넘어가는 금액에 대해서 다음해 8월경에 환급됩니다.]
- 당해 연도에 환자가 여러 병·의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음해 8월 말 경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.
본인부담액 상한제 본인부담 사후환급 적용 예시
- 예시1)
Q. 가입자가 2022.01.01.~12.31. 까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만 원(A병원 500만 원, B병원 200만 원, C약국 70만 원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 50%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은?
(단, 요양병원 입원일수 120일 초과)
A. 770만원(본인부담금) - 217만 원(본인부담상한액) = 553만 원(사후환급금)
요양병원 120일을 초과하여 본인부담상한액이 4 분위 217만을 적용받지만, 120일이 초과하지 않은 경우 155만 원의 본인부담상한액을 적용받음 - 예시 2)
Q. 가입자가 2022.01.01.~12.31. 까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 550만 원
(A병원 : 400만 원, B병원 : 100만 원, C약국 : 50만 원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 10%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은? (단, 요양병원 입원일수 120일 이하)
A. 550만 원(본인부담금) － 83만 원(본인부담상한액) = 467만 원(사후환급금)
본인부담액 상한제 신청방법
- 건강보험공단에서는 본인부담상한제 사후환급금 지급대상자에게 지급신청서를 우편으로 보내고 있습니다.
지급신청서에 인적사항과 계좌를 기재하여 방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편을 통해서 해당 국민건강보험공단 지사에 신청합니다.
단, 치매, 의식불명 등 부득이한 경우 가족이나 다른 사람의 은행계좌로 지급 신청할 수 있으나 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등의 추가 증빙서류가 필요하므로 자세한 사항은 고객센터나 국민건강보험공단 지사로 문의 후 신청하십시오. (지급신청안내일부터 30일이 지나면 공단이 기존에 지급한 진료받은 분의 계좌 또는 위임받은 계좌로 입금) - 인터넷 접수방법 : 민원여기요 > 개인민원신청 > 환급금 조회 및 신청 > 본인부담상한액 초과금 신청
본인부담액 상한제 적용 제외 및 환수대상
본인부담액 상한제 적용제외 대상
건강보험이 적용되지 않는 MRI비용
선택 진료비, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비
기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료.
선별급여 대상인 본인부담금, 2-3인실 입원료, 추나요법(한방)
상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인일부부담금.
본인부담액 상한제 적용 환수 대상
진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제삼자의 행위로 인한 진료.
병원의 착오 청구 등이 확인될 경우
이미 지급된 금액의 전부 또는 일부 금액에 대하여 환수될 수 있습니다.
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